Pelvis
Wanita Normal
Karena
karakteristiknya tidak menyebabkan kesulitan saat melahirkan, membuat janin
berukuran normal. Pengetahuan tentang anatomi pelvis diperlukan pada
penatalaksanaan persalinan sebagai salah satu cara untuk memperkirakan kemajuan
persalinan, yaitu dengan cara mengkaji hubungan antara janin dan penanda pelvis
tertentu. Bidan harus kompeten dalam mengenali pelvis normal agar mampu
mendeteksi penyimpangan dari normal dan merujuknya ke dokter.
Tulang
Pelvis
Terdapat empat tulang
pelvis :
1.
Dua tulang pinggul atau tulang inominata
(tidak bernama)
2.
Satu sakrum
3.
Satu koksiks
Tulang
Inominata
Setiap tulang inominata
terdiri dari 3 bagian yaitu :
1.
Ilium
Ilium
adalah bagian yang melebar keluar dan luas, saat tangan diletakkan dipinggul
tangan berada di krista iliaka yaitu di batas atas. Pada bagian depan krista
iliaka, dapat diraba penonjolan tulang yang disebut spina iliaka superior
anterior.
Agak
sedikit dibawah ilium terdapat spina iliaka inferior anterior. Terdapat dua
tempat serupa diujung lain krista iliaka yaitu spina iliaka inferior posterior
dan superior posterior. Permukaan anterior ilium adalah fosa iliaka.
2.
Iskium
Iskium
adalah bagian bawah yang tebal. Iskium memiliki penonjolan yang besar yaitu
tuberositas iskiadikum yang menyangga tubuh ketika duduk. Di bagian belakang
dan sedikit diatas tuberositas terdapat penonjolan kedalam, yaitu spina iskium.
Pada persalinan, station kepala janin diperkirakan terkait dengan spina iskium.
3.
Tulang pubis
Tulang
ini membentuk bagian anterior. Tulang pubis memiliki badan dan dua tonjolan
seperti dayung yaitu ramus superior dan ramus inferior. Dua tulang pubis
bertemu pada simfisis pubis dan dua ramus inferior membentuk arkus pubis, yang
menyatu dengan ramus yang sama di iskium. Ruang yang ditutup oleh badan tulang
pubis, ramus dan iskium disebut foramen obturator.
Tulang
inominata terdiri atas cekungan yang dalam tempat kepala femur berada. Cekungan
ini disebut asetabulum. Ketiga bagian tulang membentuk asetabulum dengan
proporsi sebagai berikut : 2/5 ilium, 2/5 iskium, dan 1/5 tulang pubis. Pada
batas bawah tulang inominata, terdapat dua kurva. Satu kurva terbentang dari
spina iliaka inferior posterior sampai spina iskium dan disebut insisura
iskiadikus mayor. Insisura ini lebar dan bulat. Kurva lainnya berada diantara
spina iskium dan tuberositas iskiadikum dan disebut insisura iskiadikus minor.
Sakrum
Sakrum
adalah tulang berbentuk baji yang terdiri atas lima vertebra yang menyatu.
Batas atas vertebra sakrum pertama menonjol kedepan dan disebut sebagai
promontorium sakrum. Permukaan anterior sakrum berbentuk cekung dan disebut
cekungan sakrum. Secara lateral, sakrum melebar sehingga membentuk sayap atau
ala. Empat pasang lubang atau foramen menembus sakrum, dan melalui lubang ini,
saraf dari kauda ekuina muncul untuk menyuplai organ pelvis. Permukaan
posterior kasar agar dapat berikatan dengan otot.
Koksiks
Koksiks
adalah sisa ekor. Koksiks terdiri atas empat vertebra yang menyatu, membentuk
tulang segitiga yang kecil.
Sendi
pelvis
Terdapat empat sendi
pelvis :
1.
Satu simfisis pubis
Simfisis
pubis terbentuk pada sambungan dua tulang pubis, yang disatukan oleh bantalan
kartilago.
2.
Dua sendi sakroiliaka
Sendi
sakroiliaka merupakan sendi terkuat ditubuh. Sendi ini menyatukan sakrum dengan
ilium sehingga menghubungkan spina ke pelvis.
3.
Satu sendi sakrokoksigis
Sendi
ini terbentuk ditempat dasar koksiks bersambungan dengan ujung sakrum.
Pada keadaan tidak hamil, terdapat sedikit sekali gerakan
pada sendi tersebut, tetapi aktivitas endokrin selama kehamilan menyebabkan
ligamen tersebut melunak sehingga memungkinkan sendi tersebut meregang. Hal ini
memberikan lebih banyak ruang untuk kepala janin saat kepala janin melewati
pelvis. Simfisis pubis dapat sedikit teregang pada masa kehamilan akhir. Jika
simfisis pubis meregang cukup besar, tingkat gerakan yang terjadi dapat
menyebabkan rasa nyeri ketika berjalan. Sendi sakroiliaka memungkinkan gerakan
terbatas ke depan dan ke belakang pada ujung dan promontorium sakrum, yang
terkadang disebut sebagai anggukan sakrum. Sendi sakrokosigis memungkinkan
koksiks untuk defleksi ke belakang selama pelahiran kepala janin.
Ligamen
pelvis
Setiap sendi pelvis disatukan
oleh ligamen :
1.
Ligamen interpubis pada simfisis pubis
2.
Ligamen sakroiliaka
3.
Ligamen sakrokoksigis
Terdapat dua ligamen
penting lainnya pada kebidanan yaitu :
1.
Ligamen sakrotuberal, terbentang dari
sakrum hingga tuberositas iskiadikum.
2.
Ligamen sakrospinal, terbentang dari
sakrum hingga ke spina iskium.
Kedua ligamen ini
melewati insisura iskiadikus dan membentuk dinding posterior pintu bawah
panggul.
Pelvis
mayor
Pelvis
mayor adalah kanal bertulang, yang akan dilewati janin selama persalinan.
Pelvis mayor memiliki pintu atas, rongga dan pintu bawah.
Pintu
Atas Panggul
Pintu
atas panggul berbentuk bulat, kecuali pada tempat promontorium sakrum menonjol
ke dalam. Promontorium dan sayap sakrum membentuk batas posteriornya, tulang
iliaka membentuk batas lateralnya, dan tulang pubis membentuk batas
anteriornya. Bidan harus mengenali titik pasti pada pintu atas panggul yang
dikenal sebagai penandanya. Dimulai dari bagian posterior yaitu :
a.
Promontorium sakrum
b.
Sayap atau ala sakrum
c.
Sendi sakroiliaka
d.
Garis iliopektineal, yang merupakan tepi
yang terbentuk pada bagian dalam ilium
e.
Eminensia iliopektineal yang merupakan
area kasar tempat ramus superior tulang pubis bertemu ilium
f.
Ramus superior tulang pubis
g.
Batas dalam atas badan tulang pubis
h.
Batas atas simfisis pubis
Diameter pintu atas
panggul
Terdapat tiga diameter
pintu atas panggul yang diukur yaitu :
1.
Diameter anteroposterior, diameter ini
merupakan garis dari promontorium sakrum hingga batas atas simfisis pubis.
Apabila garis ini ditarik ke titik paling atas simfisis pubis, garis ini
disebut konjugat anatomis dan memiliki panjang 12 cm. Apabila garis tersebut
ditarik ke batas posterior permukaan paling atas yaitu sekitar 1,25 cm di
bagian bawah, disebut konjugat obstetrik dan panjangnya 11 cm. Alasan pengukuran
ini adalah konjugat obstetrik mencerminkan besarnya ruang yang tersedia untuk
jalan lahir janin. Istilah konjugat sejati mungkin digunakan untuk salah satu
pengukuran tersebut dan bidan bertanggungjawab melakukan pengukuran tersebut.
Konjugat diagonal juga diukur secara anteroposterior dari tepi bawah simfisis pubis sampai ke promontorium sakrum.
Konjugat diagonal dapat diukur pada periksa dalam sebagai bagian pengkajian
pelvis dan hasil pengukurannya harus diantara 12-13 cm.
2.
Diameter oblik, diameter ini adalah garis dari satu sendi
sakroliliaka ke eminensia iliopektineal pada sisi pelvis yang berlawanan dan
memiliki panjang 12 cm. Terdapat dua diameter oblik. Setiap diameter diberi
nama sama dengan sendi sakroiliaka tempatnya berasal sehingga diameter oblik
kiri berasal dari sendi sakroiliaka kiri dan diameter oblik kanan berasal dari
sendi sakroiliaka kanan.
3.
Diameter transversal, diameter ini
adalah garis yang menghubungkan antara dua titik terjatuh pada garis
iliopektineal dan memiliki panjang 13 cm. Struktur tertentu yang melewati pintu
atas panggul dapat memengaruhi besarnya ruang yang tersedia untuk dilewati
janin sebagai contoh kolon desenden masuk ke pelvis didekat sendi sakroiliaka
kiri. Dimensi lain yang perlu dijelaskan adalah sakrokotiloid. Dimensi ini
berasal dari promontorium sakrum ke eminensia iliopektineal yang ada disetiap
sisi dan panjangnya 9-9,5 cm. Dimensi ini berkaitan dengan posisi posterior
oksiput ketika eminensia parietal kepala janin tertangkap.
Rongga
Pelvis
Rongga
pelvis meluas dari pintu atas panggul sampai pintu bawah panggul. Dinding
anterior dibentuk oleh tulang pubis dan simfisis pubis serta memiliki kedalaman
4cm. Dinding posterior dibentuk oleh kurva sakrum, yang memiliki panjang 12 cm.
Karena ada perbedaan panjang tersebut, rongga pelvis membentuk kanal yang
melengkung. Dinding lateralnya adalah sisi pelvis yang sebagian besar ditutupi
oleh otot internus obturator. Rongga pelvis berbentuk sirkular dan walaupun
tidak mungkin untuk mengukur diameternya dengan tepat, semua diameter dianggap
memiliki panjang 12 cm.
Pintu
Bawah Panggul
Dua
pintu bawah panggul yang akan dijelaskan di sini adalah anatomis dan obstetrik.
Pintu bawah panggul anatomis dibentuk
oleh batas bawah setiap tulang bersama dengan ligamen sakrotuberal. Pintu bawah
panggul obstetrik merupakan hal yang sangat signifikan karena meliputi pintu
pelvis yang sempit yang akan dilewati kepala janin. Pintu pelvis yangs empit
ini berada diantara sendi sakrokosigis, dua spina iskium dan batas bawah
simfisis pubis. Pintu bawah panggul obstetrik adalah ruang diantara pintu
pelvis sempit dan pintu bawah anatomis. Pintu bawah panggul ini berbentuk
wajik. Ketiga diameternya adalah sebagai berikut :
1.
Diameter anteroposterior, adalah garis dari
batas bawah simfisis pubis sampai sendi sakrokoksigis. Memiliki panjang 13 cm,
karena koksiks dapat melengkung ke belakang selama persalinan, diameter ini
menunjukan ruang yang tersedia selama persalinan.
2.
Diameter oblik, diameter ini
diperkirakan berada diantara foramen obturator dan ligamen sakrospinal walaupun
tidak ada titik pasti, panjangnya 12 cm.
3.
Diameter trasnversal, merupakan
garis antara dua spina iskium dan
panjangnya 10-11 cm. Diameter ini adalah diameter tersempit didalam pelvis.
Bidang dimensi pelvis yang terkecil sejajar dengan spina iskium.
Pelvis
Minor
Pelvis
minor adalah bagian pelvis yang berada diatas pintu atas panggul. Pelvis ini
dibentuk oleh bagian atas tulang iliaka yang melebar keluar dan melindungi
organ abdomen, tetapi tidak memiliki signifikansi obstetrik.
Inklinasi
pelvis
Ketika
wanita berdiri dalam posisi tegak lurus, pelvisnya miring. Spina iliaka
superior anterior langsung berada diatas simfisis pubis pada bidang vertikal
yang sama. Pintu atas panggul menjadi miring dan jika garis yang menghubungkan
promontorium sakrum dan bagian atas simfisis pubis diperpanjang, akan membentuk
sudut 60o terhadap lantai horizontal. Sama halnya apabila garis yang
menghubungkan pusat sakrum dan pusat simfisis pubis diperpanjang, sudut yang
terbentuk terhadap lantai adalah 30o. Sudut inklinasi pintu bawah
panggul adalah 15o. Ketika wanita berada pada posisi berbaring,
sudut yang sama terbentuk dengan bidang vertikal yang harus selalu diingat
ketika melakukan pemeriksaan abdomen.
Jenis
Bentuk-Bentuk Panggul
Tulang
panggul merupakan organ penting dalam proses persalinan. Tulang-tulang panggul
terdiri dari susunan beberapa tulang yang membentuk rongga panggul. Fungsinya,
sebagai jalan yang harus dilalui oleh janin ketika akan lahir secara alami.
Tulang panggul sangat menentukan mulus tidaknya proses persalinan.
Secara
klasik, pelvis digolongkan menjadi empat kategori berdasarkan benuk pintu
atasnya. Pelvis wanita tidak mungkin diklasifikasikan selama hidupnya, kecuali
jika ia mengalami kesulitan persalinan. Hal yang lebih penting adalah kapasitas
pelvis wanita secara individual dan apakah pelvis tersebut cukup untuk jalan
keluar bayi yang sedang dikandungnya ( Williams et al 1995). Banyak orang yang
mengatakan bahwa kepala janin adalah pelvimeter yang terbaik. Jika salah satu
pengukuran penting dikurangi 1 cm atau lebih dari ukuran normal, pelvis
dikatakan mengalami kontraksi dan terjadi kesulitan persalinan atau memerlukan
seksio sesarea.
Setiap wanita memiliki
bentuk panggul yang berlainan. Bentuk tulang panggul ada empat jenis yaitu :
1.
Ginekoid
Pelvis
ini adalah pelvis yang ideal untuk persalinan. Karakterisitik utamanya adalah
pintu atas panggul yang bulat, pelvis depan yang lebar (bagian didepan diameter
transversal), dinding samping yang lurus, rongga dangkal dengan sakrum yang
melengkung dengan baik dan luas, spina iskium yang tumpul, insisura iskiadikus
yang bulat, dan sudut sub-pubis 90o. Hal tersebut ditemukan pada
wanita yang memiliki rata-rata ukuran badan dan tinggi badan rata-rata serta
memiliki ukuran sepatu 4 atau lebih besar.
2.
Anthropoid
Pelvis
ini memiliki pintu atas panggul berbentuk oval yang panjang dengan diameter
anteroposterior yang lebih panjang dari diameter transversal. Persalinan biasanya tidak mengalami kesulitan
tetapi posisi oksipitoanterior langsung atau oksipitoposterior langsung sering
terjadi dan posisi yang digunakan untuk engagement dapat tetap terjadi untuk
persalinan. Dinding samping divergen dan sakrumnya panjang serta sangat cekung.
Spina iskium tidak menonjol dan insisura iskiadikus sangat lebar, begitu pula
dengan sub-pubis. Wanita yang memiliki pelvis jenis ini cenderung tinggi dengan
lebar bahu yang sempit.
3.
Android
Disebut
pelvis android karena mirip dengan pelvis pria. Pintu atas panggul ini
berbentuk hati dengan pelvis yang sempit, diameter transversal yang menuju ke
arah belakang. Dinding samping kovergen sehingga berbentuk corong dengan rongga
yang dalam dan sakrum yang lurus. Spina iskium menonjol dan insisura iskiadikus
sempit. Sudut sub-pubis kurang dari 90o. Pelvis jenis ini ditemukan
pada wanita bertubuh pendek dan gemuk yang memiliki kecenderungan hirsutisme.
Pelvis seperti ini menyebabkan terjadinya posisi oksipitoposterior kepala janin
dan posisi ini paling kecil kecocokannya untuk melahirkan.
Pintu
atas panggul berbentuk hati membantu posisi posterior oksiput karena ruang yang
tidak mencukupi untuk diameter biparietal dipelvis depan yang sempit
dikombinasikan dengan fakta bahwa ruang yang lebih besar berada dipelvis
belakang. Rongga berbentuk corong dapat menganggu keamanan persalinan. Pada
pintu bawah panggul spina iskium yang menonjol terkadang menghambat rotasi
internal kepala yang sempurna dan diameter anterioposterior terperangkap
diantaranya, menyebabkan penahanan transversal yang dalam. Sudut sub-pubis yang
menyempit tidak dapat dengan mudah mengakomodasi diameter persalinan. Hal ini
membuat kepala terdorong ke belakang.
4.
Platipeloid
Pelvis
datar ini memiliki pintu atas panggul berbentuk ginjal sehingga panjang
diameter anteoposteriornya lebih pendek dan diameter transversalnya lebih
panjang. Dinding samping divergen, sakrum datar, dan berongga dangkal. Spina iskium
tumpul, insisura iskiadikus dan sudut sub-pubis lebar. Kepala harus masuk ke
pintu atas panggul (engage) dengan sutura sagital pada diameter transversal,
tetapi biasanya turun melewati rongga tanpa kesulitan. Engagement mungkin
memerlukan pemiringan lateral kepala janin, yang disebut asinklitisme, agar
diameter biparietal dapat melewati diameter anteroposterior tersempit dari
pintu atas panggul.
Sebenarnya
bentuk panggul apapun tidak mempengaruhi besar kecilnya ukuran panggul. Jika
ukuran panggul normal, janin dapat melaluinya. Namun, umumnya bentuk panggul
ginekoid akan membantu memudahkan kelahiran bayi.
Karakteristik
|
Ginekoid
|
Android
|
Antropoid
|
Platipeloid
|
Pintu
atas panggul
|
Bulat
|
Berbentuk
hati
|
Oval
panjang
|
Berbentuk
ginjal
|
Pelvis
depan
|
Lebar
|
Sempit
|
Menyempit
|
Lebar
|
Dinding
samping
|
Lurus
|
Konvergen
|
Divergen
|
Divergen
|
Spina
iskium
|
Tumpul
|
Menonjol
|
Tumpul
|
Tumpul
|
Insisura
iskiadikus
|
Bulat
|
Sempit
|
Lebar
|
Lebar
|
Sudut
sub-pubis
|
90o
|
<90o
|
>90o
|
>90o
|
insiden
|
50%
|
20%
|
25%
|
5%
|
Dasar
Pelvis
Dasar
pelvis dibentuk oleh jaringan lunak yang mengisi pintu bawah pelvis. Bagian
terpenting dasar pelvis adalah diafragma penggantung otot yang kuat seperti
ayunan dari dinding pelvis. Uretra, vagina dan kanal anal melewati dasar
pelvis.
Fungsi
Dasar
pelvis menopang berat organ abdomen dan pelvis. Ototnya berperan dalam kontrol
volunter mikturisi dan defekasi, dan berperan penting dalam hubungan seksual.
Selama persalinan, dasar pelvis memengaruhi gerakan pasif janin ketika melewati
jalan lahir dan dasar pelvis mengalami relaksasi untuk memungkinkan janin
keluar dari pelvis.
Lapisan
Otot
1.
Lapisan superfisial, lapisan ini terdiri
atas lima otot :
a. Sfingter
anal eksternal mengelilingi anus dan melekat ke belakang dengan koksiks oleh
beberapa serat.
b. Otot
perineal transversus dari tuberositas iskiadikum ke pusat perineum.
c. Otot
bulbokavernosus dari perineum ke depan mengelilingi vagina sampai korpora
kavernosa klitorks tepat dibawah arkus pubis.
d. Otot
iskiokavernosus dari tuberositas iskiadikum sepanjang arkus pubis ke korpora
kavernosa.
e. Sfingter
membranosa uretra terdiri atas serat otot yang melewati bagian atas dan bawah
uretra dan melekat ke tulang pubis. Sfingter ini bukan sfingter sejati karena
tidak sirkular, tetapi bekerja untuk menutup uretra.
2.
Lapisan dalam, lapisan ini terdiri atas
tiga pasang otot, ketiga otot ini disebut otot levator ani. Disebut demikian
karena otot ini dapat mengangkat atau meninggikan anus. Setiap otot levator ani
(kiri dan kanan) terdiri atas otot berikut ini :
a. Otot
pubokoksigeus dari pubis ke koksiks, dengan sedikit serat melintasi badan
perineum untuk membentuk bagian terdalamnya.
b. Otot
iliokoksigeus dari fasia yang menutupi otot internus obturator (garis putih
pada fasia pelvis) sampai koksiks.
c. Otot
iskiokoksigeus dari spina iskium sampai koksiks didepan ligamen sakrospinal.
Diantara
lapisan otot, dan juga diatas serta dibawahnya terdapat lapisan fasia pelvis.
Fasia pelvis adalah jaringan areolar yang longgar yang digunakan seperti
material pengemas didalam ruang. Jaringan yang mengisi ruang segitiga di antara
otot bulbokavernosus, iskiokavernosus, dan otot perineal transversum disebut ligamen
triangular.
Ukuran
panggul dalam dan panggul luar
a.
Ukuran panggul dalam dapat diukur dengan
melakukan pemeriksaan dalam
Bidang
|
Diameter
|
Keterangan
|
Pintu atas
panggul
|
12,5 – 13 cm
Kojugata
diagonalis (1,5 cm)
|
Diukur dari
tepi bawah simfisis ke promontorium
Ukuran dari
tepi tengah simfisis ke promontorium
Ukuran dari
tepi atas simfisis ke promontorium
Diukur dari
diameter melintang
|
Bidang tengah
/ rongga panggul diameter trasnversal
|
10,5 cm
|
Dua tulang
spinosus
|
Pintu bawah
panggul
|
8 cm
|
Ukuran dua
tulang tuberositas
|
b.
Ukuran panggul luar
Ukuran
|
Diameter
|
Keterangan
|
Distansia
spinarum
|
24-26 cm
|
Diukur dari 2
sias
|
Distansia
cristarum
|
28-30 cm
|
Diukur dari 2
krista iliaka
|
Konjugata
eksterna
|
18 cm
|
Diukur dari
tepi atas simfisis dan lumbal ke V
|
Distansia
tubernum
|
10,5 cm
|
Dari 2
tuberositas
|
Lingkar
panggul
|
80 cm
|
Dari tepi atas
simfisis, trochanter, ke lumbal ke V
|
Pembagian
tulang panggul berdasarkan bidang Hodge
1.
Hodge I :
setinggi PAP
2.
Hodge II :
sejajar HI dibatasi oleh tepi bawah simfisis
3.
Hodge III : sejajar HI dibatasi oleh spina ischiadika
4.
Hodge IV :
sejajar HI dibatasi oleh ujung os coxygis
Ciri-ciri
panggul normal
1.
Promontorium tidak bisa diraba
2.
Os. Sacrum berbentuk cekung
3.
Spina ischiadika tidak runcing/tumpul
4.
Sudut ramus pubis >90o
REFERENSI
Kasdu, Dini. 2005. Kesehatan
Wanita Solusi Problem Persalinan. Jakarta ; Wisma Hijau
Williams P L, Bannister
L H, Berry M M et al 1995 Gray’s anatomy, 38th edn. Churchill Livingstone, New
York.
Hpiego, Pusdiknakes,
WHO, 2003. Panduan Pengajaran Asuhan
Kebidanan Fisiologi bagi Dosen Diploma III Kebidanan buku 2 Asuhan antenatal
topik 1 : Jakarta
Tidak ada komentar:
Posting Komentar